Zorgcontractering

Maverick Advocaten succesvol bij creëren level playing field genees- en hulpmiddelen voor oogzorg

Een internationale producent en eindgebruikers van oogdruppels en oogzalf die als hulpmiddel worden verkocht, kampten met een ongelijk speelveld. Zorgverzekeraars weigerden hun verzekerden een vergoeding te geven als zij oogdruppels en oogzalf als medisch hulpmiddel aanschaften. Dit terwijl die producten wanneer zij als geneesmiddel gekocht worden wel vergoed worden door zorgverzekeraars. Diverse grote zorgverzekeraars meenden dat oogdruppels en oogzalf in het geheel niet als medisch hulpmiddelen (kunnen) kwalificeren. Dit maakte dat deze producten als medisch hulpmiddel niet voor vergoeding in het kader van de basis zorgverzekering in aanmerking kunnen komen, aldus deze zorgverzekeraars. Dat standpunt is verworpen en niet langer houdbaar.

Maverick Advocaten wist in afzonderlijke procedures met succes te laten vaststellen dat diverse soorten oogdruppels en een oogzalf als medisch hulpmiddel kwalificeren en voor vergoeding uit de basisverzekering in aanmerking komen. Zo bepaalde de Geschillencommissie van Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (“SKGZ”) in diverse bindende adviezen (zei hier, hier, hier, hier) dat medische hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de visuele functie ten laste van de zorgverzekering moeten worden vergoed en dat de betrokken oogdruppels en oogzalf hieronder vallen. Dit geschiedde nadat het Zorginstituut Nederland (“ZIN”) aan SKGZ een advies gaf dat oogdruppels met hyaluronzuur vallen onder de functiegerichte omschrijving van artikel 2.13, 1e lid, onderdeel a, van de Regeling zorgverzekering (Rzv). ZIN oordeelde na onderzoek dat deze oogdruppels voldoen aan ‘de stand van wetenschap en praktijk’ conform artikel 2.1, 2e lid, van het Besluit zorgverzekering (Bzv). Een verzekerde kan volgens het ZIN aanspraak maken op vergoeding van deze oogdruppels wanneer hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. ZIN wijzigde vervolgens op verzoek van Maverick Advocaten ook de tekst op haar website over de vergoeding als medisch hulpmiddel van bevochtigende oogdruppels.

Relevant voor de vergoeding van medische hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de visuele functie, zoals oogdruppels en oogzalf, is dat zorgverzekeraars volgens SKGZ niet zomaar met een machtigingsvereiste of machtiging voor bepaalde tijd mogen werken. Zorgverzekeraars deden dit volgens SKGZ ten onrechte wel en moesten die praktijk aanpassen.

Nu oogdruppels en oogzalf zowel als medisch hulpmiddel als geneesmiddel kunnen kwalificeren, zonder dat dat consequenties heeft voor het recht op vergoeding uit de basisverzekering, is de wens van de patiënt meer leidend in de keuze voor een bepaald middel en ontstaat er een gelijk speelveld tussen genees- en hulpmiddelenproducten voor visueel gerelateerde klachten.

Meer informatie over (de handhaving van) het mededingingsrecht en de zorgplicht van zorgverzekeraars in de genees- en hulpmiddelensector, zie deze blog.

Volg Maverick Advocaten op Twitter en LinkedIn.

Contact

Diederik Schrijvershof

T +31 20 238 20 03
M +31 6 81 364 318

Jeanne Plettenburg

T +31 20 238 20 09
M +31 61 341 70 71

Wouter Jans

T +31 20 238 20 06
M +31 6 46 666 347